刘孟薇医生解读名家医案。
今天解一条胡希恕胡老的医案。
胡老原医案如下：陈某，男性，41岁，病历号189395。初诊日期1966年2月8日。头晕、左肩背疼三月余，经X线拍片提示第六颈椎增生。近头晕、心悸，左肩背疼，左手拘急疼，肘上下部亦酸疼，夜尿频，苔白根腻，脉沉滑。我 之 思 考
男，41岁；头晕、左肩背疼三月余，经X线拍片提示第六颈椎增生。近头晕、心悸，左肩背疼，左手拘急疼，肘上下部亦酸疼，夜尿频，苔白根腻，脉沉滑。辨析：患者左侧肩背疼痛，肘酸疼，头晕心悸，津液汇聚于表欲以上以外解而不得，故有表。表阳乎？表阴乎？患者除见肩背疼痛外，亦见左手拘急做痛。且夜尿频，虽尿频为里饮之象，但是小便频，亦会亡失津液，（小便不利亦包括小便频，原因或热或虚或饮或寒，本案未见热象，当为寒与饮）而且左手拘急作痛亦为津液亡失之象，血气不充，筋肉营养失调之候。脉沉当为有饮，且里虚，故不可大发汗，当振奋沉衰而解表，否则伤及津液，津虚生寒，祸不旋踵，故可知患者表证已陷阴，当为表阴。患者脉沉（里、虚、寒、饮）滑（里实、妊娠、痰饮）脉沉，脉滑，苔腻，夜尿频（夜为阴，阴寒不得温化水气），里饮已明。在里未见热象、实象，故在里当为里阴。里有饮，外有表，且水饮流于关节，可见肘酸疼，当发汗利饮，否则里饮不化，表气不透，否则易激动里饮，或呕，或眩，或肢瞤振振等变症多端。患者小便频，手拘急，脉象沉，痛日久，表已陷阴，里亦有饮。且津虚。当在外振奋沉衰解表，养津液调营卫。在里温化水饮。病位：表 里病性：阴 阴病情：寒虚 寒虚三毒： 饮六经：少阴 太阴方证：桂枝加附子汤加苓术太阳病发汗。遂漏不止，其任恶风，小便满，四肢微急，难以屈伸，桂枝加附子汤主之。《类聚方广义》：此方加术，名桂枝加术附子汤，治中风偏枯，痿躄痛风，小便不利或频数……若心悸，身瞤动者，加茯苓。名桂枝加茯苓术附子汤。
此案中胡老初予患者真武汤方证：茯苓12克白芍10克生姜10克白术10克炮附子6克结果：上药服三剂，头晕减，他症变化不明显，前方加桂枝10克，炙甘草10克，增炮附子为10克，服一周，肩背疼减。继渐增附子用量至15克，服两月诸症皆消。个人看法：该案中，胡老先用真武汤，头晕减，其他症状不明显，当为服药后水饮减轻，但是肩背关节疼痛，手拘急疼痛，肘部上下疼痛依旧，当为患者表亦重，胡老后加炙甘草，炮附子，桂枝，加重解表止痛，当为桂枝加附子汤加茯苓，白术，疼重，需重点解表，解邪趋势着重趋向于外，故不用大枣（建中），以防掣肘。
故该案鄙人私以为，如果一开始用桂枝加附子汤加苓术，应效更佳，故如此解案。
真武汤
辨太阳病脉证并治法中第82条 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。辨少阴病脉证并治法第316条 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。《医宗金鉴》：小青龙汤，治表不解，有水气，中外皆寒实之病也。真武汤，治表已解，有水气，中外皆寒虚之病也。程知曰：白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武证熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也。张璐曰：按真武汤方本治少阴病，水饮内结，所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非仲景不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉!此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或阴中伏有阳邪所致，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎?真武汤与桂枝去芍药加茯苓白术(《伤寒论》第28条原文为桂枝去桂加茯苓白术汤)证，同是误发了里有停饮的人之汗而病不解。不过后者以证无转变，故以桂枝去芍药加茯苓白术汤治之:而本条已陷于阴证，故以配伍附子的本方治之。真武汤与苓桂术甘汤证很相似，不过苓桂术甘汤证，亦只身为振振而己，仍为阳证，并不似本条有身动、振振欲地虚衰的为候也。已陷入阴证。真武汤之四肢沉重疼痛，为饮水流行，归于四肢，我认为沉重大于疼痛。本方功于水气动经。而产生的变证，或心下悸，或头眩，或身瞤动，或振振欲僻地，或咳，或小便不利，或下利等一一为证。身痛为次之。解表力微。 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。靠谱的股票杠杆交易平台提示：文章来自网络，不代表本站观点。
